原题目：Friedberg三准绳指点下的脸部手术中的去阿片化 JOMA杂志文章精选

　　由上海交通大学医学院从属第九群众病院科和AME出书社于2022年3月配合兴办的《口腔颌面外科杂志》（ Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia，JOMA ）是一本开放获得的偕行评审期刊，聚焦口腔颌面外科、头颈外科和耳鼻喉外科等相干外科手术中的成绩。JOMA杂志旨在揭晓讨论上述相干外科范畴的前沿热门成绩和近况的文章，包罗但不限于气道办理、气管插管、满身引诱及保持、口腔部分、口腔温馨化诊疗手艺和施行时期并发症及告急状况的处置。作为一本电子期刊， JOMA 杂志努力于为相干研讨者和临床事情者供给展开学术钻研的平台，以期为学科注入新概念、新思惟。 JOMA 杂志由邱蔚六院士和张意愿院士担当声誉主编，姜虹传授担当主编，夏明传授担当施行主编。

　　为相干研讨者和临床事情者供给展开学术钻研的平台，为学科注入新概念、新思惟，为海内读者供给更加便当的学术交换形式， JOMA 杂志将在AME科研工夫平台上按期推出中文版。

　　择要：择期脸部手术不包罗具有医治指征的手术，比方腭裂修复和烧伤重修。在Friedberg三准绳的指点下，手术已接纳去阿片化（opioid free anesthesia，OFA）。Friedberg三准绳即（Ⅰ）监测大脑；（Ⅱ）防备痛苦悲伤；（Ⅲ）倒霉用催吐药物。利用OFA后，术后痛苦悲伤和术后恶心吐逆（postoperative nausea and vomiting，PONV）等常见并发症险些能够消逝。颠末处置的脑电图表示为沉着程度。经由过程脑双频指数（bispectral，BISTM）监测大脑皮层，及时肌电图（electromyogram，EMG）能够辨别沉着下无意识和无认识体动。EMG峰值代表患者认识开端规复。当丙泊酚滴定到BIS＜75且无EMG峰值时，则界说为无认识体动。经由过程静脉打针沉着剂供给充足的镇痛，虽然有证据表白初次打针时血管膨胀，但在无认识体动的状况下仍需再次打针。在最后的两次从头打针后，该当再打针以消弭无认识体动。关于“沉着水平太浅”和“需求更多部分药”之间的客观判定，有一个客观的处理法子。患者的合意度和本钱效益都表白Friedberg三准绳指点下的OFA是一种可承受的替换办法。

　　枢纽词：去阿片化（OFA）；处置过的脑电图（pEEG）监测仪；无认识体动；丙泊酚；

　　“只需催吐药物是计划的一部门，止吐药的感化就很有限。”——Christian Apfel

　　很多患者偏向于在手术时期落空认识。能够挑选的方法是静脉沉着加部分镇痛或GA加部分镇痛。Møiniche等人揭晓了在GA引诱后，经由过程切开前打针利多卡因/肾上腺素，完成利用最小剂量的镇痛药物到达预期镇痛结果[2]。

　　为何倒霉用更便利的GA呢？起首，GA会带来装备废气肃清功用的机的用度。其次，GA中利用的、七氟烷和地氟烷和虎魄酰胆碱都是恶性高热（malignant hyperthermia，MH）的诱因。固然MH很少见，但也确其实发作（shorturl.at/uINZ3）。医疗机构必需筹办好2.5 mg/kg的丹曲林来医治MH[3]。丹曲林的保质期为3年，必需按期改换。据报导，一种较新的丹曲林制剂（RyanodexTM）筹办起来要快很多，并且在告急的MH危急中需求的量较少。关于很多手术机构来讲，供给GA的用度能够比病例所能带来的支出还要高。关于承受没有医治目标的手术的患者来讲，MH的风险是没法承受的。

　　丙泊酚和都不会引发MH，也不需求丹曲林、机或是肃清废气。在静脉沉着过程当中，患者一旦有任何体动，外科大夫就会将其注释为沉着不敷或“太浅”。但是，即便加深，也不会让这类观点有所改动，即便在GA下也是云云[4]。利用阿片类药物（利用静脉沉着或GA）不克不及削减术后痛苦悲伤[5]。关于外科大夫的埋怨，大夫的答复常常是“打针更多的部分药”。若察看到血管膨胀，外科大夫会以为沉着充实。而与外科大夫的论点相反，大夫则以为是镇痛不敷。这类各不相谋的比赛，就成果而言是对患者倒霉的。假如外科大夫不承受大夫的再次打针倡议，而大夫出于抚慰外科大夫的目标，能够会追加静脉打针药物，包罗阿片类药物、或丙泊酚等，打针量或将超越忘记和沉着的需求。对无认识体动的不精确处置（特别是利用阿片类药物）能够会耽误清醒工夫，并增长术后恶心和吐逆（PONV）的风险[6]。假如在一例病例的最初20分钟内赐与或总量超越200 mg，能够招致清醒时程度性眼球震颤。清醒时呈现的眼球震颤近似于晕动症，且会激发PONV。阿片类药物惹起的PONV能够招致血肿或伤口开裂[7]。

　　“太浅”与更多部分药的争辩可否以一种理性的、客观分歧的方法来处理，从而使患者、外科大夫和大夫都从中受益？一只被砍头的鸡仍旧会产糊口动。无认识体动能够在没有大脑皮层输入的状况下发生。颠末处置的脑电图（pEEG）监测仪能够辨别大脑皮层发生的、无意识的体动（能够无意识且可以回想）和脊髓发生的、无认识的体动（无认识且不克不及回想）。pEEG监测仪只丈量方程式“催眠+镇痛”中的催眠部门[8]。

　　比年来有2种监测仪，即镇痛/损伤性刺激指数（analgesia nociception index，ANI，MDolorisTM）和损伤性程度指数（nociception level，NOL，MedasenseTM），称可以经由过程阐发心率（heart rate，HR）中交感和副交感神经的均衡来反应镇痛或缺少镇痛。认识依靠于大脑皮层的功用。尽人皆知，在形态下，心率和血压的变革没法作为判定能否无意识的根据[9]。ANI和NOL的信息都来自外周的心率，而非皮质输入。与认识一样，损伤感触感染也是一种皮质功用，能够不会反应在心率变革中。ANI和NOL都没有在Ⅰ期随机比较实验或大范围的临床实验中获得考证。这两种装备能否能完成其所宣称的功用，另有待察看。

　　1996年，美国食物药品监视办理局核准了第一个投入临床使用的pEEG监测仪，即双频谱（BISTM）指数（Covidien，美国）。BISTM值没有单元（表2）。相似的装备，如SedLineTM（Masimo，美国）、EntropyTM（GE Healthcare，美国）和其他装备随后也接踵呈现。但没有文献证实其他pEEG监测仪比BISTM监测仪更有劣势。需求甚么样的认识程度（沉着或催眠）才气为外科大夫供给充足的操纵前提，而且同时可以满意患者对忘记和宁静的请求？

　　痛苦悲伤和PONV仍旧是白天手术后不测住院的两个最多见缘故原由[10]。术前没有给，仅经由过程丙泊酚沉着（表3）。在Friedberg 20年的经历中，在pEEG监测下，倒霉用阿片类药物，先用丙泊酚，然后用50 mg，再停止皮下部分镇痛，4 000多例患者中没有一人因痛苦悲伤或PONV住院。没有患者呈现幻觉或术中晓得[11,12]。一切患者都有贸易保险。在瑞士，Fangio等人陈述利用Friedberg准绳的相似去阿片化计划并获得胜利[13]。别的，没有发作阿片类药物上瘾。没有阿片类药物过量相干的灭亡案例。绝大大都患者在术后1小时后就可以够出院。不需求专业的术后照顾职员[12]。

　　PONV防备指南倡议高风险患者利用多种止吐剂[14]。从1992年到1998年，在pEEG监测之前，有1 264例倒霉用阿片类药物而利用丙泊酚-的患者，在给药前将丙泊酚逐渐滴定到角膜反射和言语反响消逝[15]。这些患者大多是Apfel界说的PONV高风险人群，即不抽烟、有PONV或晕动病史的女性，承受会招致术后恶心吐逆的（）手术。虽然没有赐与任何止吐药，但这些没有利用阿片类药物的患者的PONV率为0.6%[15]。bwin必赢最新

　　“假如你想让患者不再吐逆，就不要再给他们服用会招致恶心吐逆的（阿片类）药物。”——Chris Pollock, MB

　　1998年后，丙泊酚引诱凡是经由过程增量滴定（）到BISTM值为60～75，EMG处于基线的垂直线]。患者在引诱过程当中能够有欣快感。别的，用更经常使用的1 000～2 000 mcg/kg的丙泊酚快速引诱，会使患者疾速进入无认识形态，患者没法领会到这类丙泊酚的特性。温馨的、增量式的丙泊酚引诱刚好共同了患者期望经由过程手术改进表面的希望。即便是壅闭性就寝呼吸停息（obstructive sleep apnea，OSA）患者，在抵达手术室时也能经由过程畅达的呼吸道自立呼吸。增量式异丙酚引诱能够保存自立通气和连结呼吸道畅达。丙泊酚快速引诱会发生艰难气道[16]。

　　1992—2018年，在6000多例倒霉用阿片类药物，而是利用增量式丙泊酚引诱的患者中，没有一例需求气管插管。增量式丙泊酚引诱的另外一个长处是，超越50%的患者不需求任何野生气道撑持。倒霉用气道办理仪器，就消弭了简单埋怨的整容手术患者潜伏的对喉咙痛苦悲伤的埋怨。约莫30%的增量式引诱患者只需求调解为除皱术的体位，即下巴向上，头向侧面动弹，使舌头分开喉咙前面，以保持气道畅达。还有30%的患者在肩膀下安排一个未加热的静脉打针袋，以增长舌根肌肉的舒展力（图3）。还有30%的患者插入了鼻腔导气管以连结畅达。与经口导气管比拟，鼻腔导气管对咳嗽反射的刺激较小。约莫10%的患者需求喉罩（laryngeal mask airway，LMA）撑持。只要在隆鼻手术中，才会通例插入LMA，并将其牢固鄙人巴上，以优化外科大夫的视野（图4）。与气管导管比拟，利用LMA需求的药量更少。

　　TM值到达小于75但大于60的程度，EMG在基线地位。（）跟着引诱，一旦EMG折线），但BISTM值持续降落到60以下，就有须要低落根底速度，以连结BIS程度高于60但低于75。相反，假如BISTM程度连结在75以上，EMG处于基线，则有须要增长根底输液速率，并思索增长用药量到75 mcg/kg或100 mcg/kg，以低落BISTM值，使之低于75但高于60。

　　TM值为60～75，患者体动时，EMG没有呈现峰值，大夫能够向外科大夫包管这类体动是无认识的。在如许的BISTM/EMG值下，患者无认识、蒙昧觉。虽然存在血管膨胀，但在手术地区增长部分将停止98％～99%的患者体动[12]。BISTM/EMG监测能够辨别无认识体动和无意识体动，并科学地证实血管膨胀其实不克不及包管充实的镇痛[18]。大夫的应战在于压服外科大夫临时截至操纵并从头打针更多的部分药。术前调解好外科大夫的希冀，有益于在沉着时期截至患者的无认识体动[19]。

　　[20]。大夫该当像看待心率或血压变革一样疾速做出反响。弥补丙泊酚，凡是是以100～200 mcg/kg的速度停止次第给药，以将EMG峰值降至基线程度，同时制止给药过量过快而发生呼吸停息。增长丙泊酚给药后，心率或血压的扰动最小。BIS值将连结在幻想范畴内，即60～75。

　　TM监测仪的次要缺陷是处置旌旗灯号需求工夫。BISTM值会等到时值提早15～30秒（图6）。能够看到，肌电图（白色）的折线比BISTM（）的折线先降落。脸部额肌的肌电图与心肌的心电图一样是瞬时的。即便是打针了前额肉毒杆菌的患者也会发生充足的旌旗灯号，从而能察看到EMG折线。别的，与自力的BIS安装比拟，插入式BIS模块没有显现EMG折线的软件。固然大夫能够经由过程插入式BISTM模块跟踪EMG值的数字增加，但处置性命体征监测仪上从左到右扫过的信息更简单。Friedberg的经历是完整利用自力的BIS安装。肌电图呈现峰值暗示患者能够开端无意识[20]。认识先于痛觉。阻遏认识规复可避免继发的损伤感触感染[1]。设想一下，一只手打仗到一个热炉子，开始呈现的反响是发出手，然后才是“哎哟”，而不是反过来。

　　TM传感器停止额颞部除皱术？除非利用面颊添补物或眉毛牢固螺钉等异物，不然这两种手术都是无菌的。假如外科大夫担忧，应只以轻拍的方法筹办传感器。鼎力磨擦会使黏合剂消融，招致传感器粘附失利。Nicanor Isse是美国三大整形外科大夫之一，他开辟了内窥镜下额颞部除皱术（图7）。

　　TM监测器，没有发作一例手术部位传染（surgical site infection，SSI）。关于除皱术，3号BIS Quatro传感器能够挑选安排在前额或太阳穴部位，以免耳前暗语（图8）。关于额颞部除皱术患者，只要在皮瓣完整举高的相对长久的距离期内落空打仗，才会招致BISTM临时不克不及显现数值。

　　2004年，Friedberg开端编写由剑桥大学出书社出书的教科书《美容外科学》（图9）。这是该范畴的第一本教科书，也是第一本在封面上显现pEEG监测仪的教科书，仍是第一本用数字界说而非口头形貌沉着/程度的教科书（表2）。该教科书于2007年头次以英文出书，厥后于2009年被翻译成葡萄牙语，2015年被翻译成中文。美方接纳了Friedberg的挪动式丙泊酚-、室内氛围、自立通气形式，以便在不需求机或大型H型氧气罐的状况下，在火线完成照顾。第七章“手术以外的丙泊酚，对军事医学和大范围伤亡的影响”是由美方撰写的。由于这类更便于挪动的范式，Friedberg得到了美国国会的出格表扬奖（图10）。

　　[8]。“催眠”包罗了失忆/沉着。“镇痛”包罗了充实的肌肉松懈，以便在腹部整形手术缝合腹直肌鞘或在隆胸手术中从胸壁上剥离胸肌。当停止吸入GA时，可以同时为患者供给满身性的沉着和镇痛。阿片类药物也能供给满身性镇痛，并将静脉沉着或大批监护（monitored anesthesia care，MAC）改变为静脉GA或大MAC。这类改变能够带来的影响是，机构将从二级医疗机构晋级为医疗机构，并请求这类医疗机构负担装备机的用度，能够肃清废气，并储蓄丹曲林。丙泊酚是一种沉着剂。是一种别离性剂。丙泊酚和都不是剂。丙泊酚-沉着合用于二级机构。

　　[11,12]。是一种NMDA受体阻断剂。对损伤刺激的解离感化或不动反应了NMDA受体的饱和度。1992—2018年，在超越6 000例倒霉用阿片类药物的患者中，部分打针50 mg剂量对体重为30～145 kg的患者都发生了10～20 min的不动。图11为利用50 mg牢固的体型最大的患者。7～94岁的患者也承受了一样的50mg剂量，成果是不异的不动[21]。NMDA受体的数目仿佛其实不随体重或年齿而变革。不动反应了NMDA受体饱和，而不单单是阻断了数目不愿定的受体[21]。未能阻断NMDA受体是阿片类药物或吸入性剂超前镇痛失利的缘故原由。屡次打针部分剂后没有呈现EMG峰值，这是NMDA受体饱和（解离）和超前镇痛开端的开端证据。50 mg能够避免患者的大脑意想到外科大夫打针部分剂，并避免体内痛苦悲伤纤维进入敏感形态。在解离后停止的部分耽误了最后的镇痛感化。

　　需求留意的是，招致的喉痉挛虽然少见，但会给患者带来极大疾苦。它是由排泄物打仗声带激发的。为了只管削减惹起的排泄物，在丙泊酚引诱之前，应先静脉打针格隆溴铵0.2 mg（表4）。格隆溴铵比阿托品更合适。阿托品比格隆溴铵更简单惹起心动过速。打针利多卡因/肾上腺素也常常发生心动过速。没法注释的心动过速常常是MH变乱的独一征象。部门闭合的声带没有典范的“喘鸣”征象。声带完整闭应时，呈现惹起的喉痉挛。咳嗽或打喷嚏是其独一的前兆。Larson伎俩，即在正压通气的状况下向前推下颌，其实不克不及很好地处理这类不常见的喉痉挛。利多卡因1 mg/LB或2 mg/kg能够牢靠地处理这类痉挛

　　cm3 。在作者的晚期经历中，一些外科大夫在完成最后一侧的操纵之前，不合错误对侧停止打针。他们以为血管膨胀和镇痛感化会消失。打针未打针过的（又称“”）地区需求增长50 mg。对从前打针过的术野的再次打针不需求分外的来发生不动结果。对1 000例病例的非正式检查显现，80%的病例只用了一次或两次50 mg[15]。跟着手艺经历的增长，外科大夫被鼓舞用最后的50 mg剂量打针面部两侧。血管膨胀和镇痛结果仍旧使人合意。需求再次打针的状况十分稀有。即便在均匀4～5 h的除皱术后，也不需求分外的打针或分外的。关于隆鼻术和眼睑整容术，用1%利多卡因加1:100 000肾上腺素停止镇痛常常是不敷的。较小剂量的2%利多卡因和1:100 000肾上腺素可供给更不变的镇痛结果。脸部整容病例在利用后停止了脸部神经停滞。术前、术后用0.5%的布比卡因浸润眶上嵴，可有用避免额颞部除皱术后的头痛。与身材美容手术比拟，隆鼻术和眼睑整形术的2%利多卡因加肾上腺素的用量相对较小，因而部分剂中毒的能够性不大。

　　在Friedberg三准绳的指点下，倒霉用阿片类药物的丙泊酚-静脉沉着比仅利用部分或GA加部分都有劣势。患者听不到、觉得不到，也不记得他们的手术。对外科大夫来讲，手术地区靠近于GA前提，不需求更多的药物也不存在需求机、肃清废气或是发作MH的风险。连续存在的痛苦悲伤和PONV成绩险些被消弭。不含阿片类药物的丙泊酚-沉着办法契合二级医疗设备的标准。沉着程度的丙泊酚能够消弭患者关于发生幻觉的恐惊。BIS

　　TM/EMG监测的大脑皮层反响能够发明差别患者在统一沉着程度下对丙泊酚需求量能够有百倍的变革。BISTM/EMG监测客观地处理了“太浅”与“需求更多部分药”的两难成绩，这使得更多的择期美容手术无需经由过程静脉沉着停止。